Gošća rubrike “Doktor preporučuje”, koju Radio Bar svakog utorka realizuje u okviru emisije “Sunčanom stranom ulice”, bila je dr Ognjenka Šarenac, doktor nauka iz oblasti adultne anesteziologije.
RB/BI: Doktorka, koja je razlika između akutnog i hroničnog bola?
Dr Šarenac: Akutna bol je fiziološka, nešto što je dobro za naš organizam, dok je hronična apsolutno nepoželjna, izaziva lučenje “mora” loših neurotransmitera, a posljedično se javljaju i dodatne nuspojave – depresije, odsustvo s posla, neadekvatno uzimanje ljekova, samodoziranje… Dakle, voljeli bismo da hronična bol uopšte ne postoji. Ona se definiše kao konstantna, uporna bol koja traje duže od tri mjeseca.
RB/BI: Kako pravilno tretirati hroničnu bol, kako stati na put tom stanju?
Dr Šarenac: Prvo treba potražiti pomoć. Znači, javiti se izabranom doktoru koji ordinira ljekove školski pravilno, prvo sa blažim analgeticima (da se vidi da li oni mogu pomoći i to ograničeni vremenski period zbog neželjenih efekata). Pored medikamenata, potrebna je i psihološka podrška, sve u zavisnosti koje je bol etiologije. Osim medikamenata koji se koriste u liječenju bola, (najčešće su to nesteroidni antiinflamantorni ljekovi – brufen, diklofen, aspirin, analgin) u tretmanu bola se koriste i antiepileptici i antidepresevi, koji mogu itekako pomoći u liječenju pacijenta. Na kraju, ukoliko sav taj tretman ne pomogne, onda je potrebno potražiti pomoć stručnjaka koji se usko bavi tretmanom bola. Najvažnije je otkriti zbog čega se bol javlja, šta je po etiologiji i zbog čega je nastupio.
RB/BI: Koje sve komplikacije hronična bol može da izazove?
Dr Šarenac: Brojne su komplikacije. Pretjerana upotreba ljekova – anelgetika, nesteroidnih antiinflamantornih ljekova može izazvati oštećenje želuca, krvarenje iz digestivnog trakta, a ukoliko pacijenti uzimaju ljekove za srce ili za krvni pritisak, ti medikamenti mogu, pored digestivnog, negativno uticati i na funkciju kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Uz to, mogu izazvati i zavisnost na analgetike. Poznato je da ponekada hronična glavobolja može biti uzrokovana pretjeranom upotrebom analgetika, pa se onda pacijentiako su ih uzimali svakodnevno, praktično “skidaju” sa brufena i diklofena. Glavobolja se tretira na drugi način, uključivanjem antidepresiva, psihološkom podrškom, raznim oblicima fizikalne terapije, masažama…
RB/BI: Stiče se utisak da prekomjerno uzimanje ljekova dovodi do začaranog kruga.
Dr Šarenac: Tako je. Pretjerano i neadekvatno uzimanje ljekova, njihovo neadekvatno doziranje stvara nove probleme. Evo, daću primjer koji se odnosi na dismenoreju (bolovi u toku menstrualnog ciklusa, obično kod djevojčica) se mogu vrlo uspješno tretirati tako što se analgetik uključi dva-tri dana prije ciklusa i to u dozi koju preporuči ljekar. Nakon toga je potrebna mnogo manja doza, pa djevojčice praktično i nemaju tegobe od dismenoreje, ukoliko se bol pravilno tretira. Sada su trendovi u svijetu, u svim medicinskim knjigama, da se bol tretira preemtivno, prije nego što nastupi.
RB/BI: Znači, ne trebamo dozvoliti da se bol razvije, već je preduprijediti.
Dr Šarenac: Jeste, jer je ako bol nastupi, potrebna mnogo veća doza lijeka da se ona kupira, nego ako na vrijeme popijemo analgetik. Nekada i drugi medikamenti mogu smanjiti intenzitet bola (magnezijum je jako dobar u tretmanu svih bolnih stanja, naravno, u adekvatnoj dozi). Svakodnevno uzimanje magnezijuma može prevenirati glavobolju, menstrualne bolove, bolove u kostima i zglobovima. Naravno, sve zavisi koje je etiologije bol. Opšte je poznato da je, recimo, glavobolja posljedica pretjeranog stresa, tenzije, a nekada treba razmotriti i uključivanje antidepresiva za preveniranje glavobolje. Glavobolju ne treba liječiti isključivo analgeticima.
RB/BI: Da li se Vi u praksi često srijećete sa pojavom da pacijenti samoinicijativno koriste te ljekove?
Dr Šarenac: Kako da ne. Tome pribjegavaju čak i oni pacijenti sa komplikacijama. Vrlo često dobiju krvarenje iz digestivnog trakta koje zahtijeva hirurški tretman, a usljed pretjerane upotrebe diklofena, brufena. Nažalost, većina tih ljekova je dostupna u slobodnoj prodaji, pa se pacijenti sami doziraju. Tada nastaju problemi.
RB/BI: Da li je epiduralna aplikacija ljekova bezbjedna? Koji su rizici, a koje prednosti i da li postoji sistemska resorpcija tih ljekova?
Dr Šarenac: Epiduralna aplikacija se najčešće koristi kod hroničnog bolnog sindroma u kičmi. Obično je to lumbalni sindrom, praćen polineuropatijom i radikulopatoijom. Bezbjedno je, jer aplikaciju uglavnom radi specijalista anesteziologije, kojem je to rutina. Prije toga se pacijent detaljno pogleda, urade se pretrage. Obično se za tretman radikulopatija i diskopatija koriste depo-preparati steroida koji imaju minimalnu sistemsku resporpciju. Lumbalni sindrom se često u hitnoj pomoći tretira injekcijama diklofena, deksazona i diazepama. Pacijenti obično po nedjelju dana budu na raznim depo-preparatima, dobijaju flosteron (koji ima brojne neželjene efekte) intramuskularno. Na drugoj strani, epiduralna aplikacija steroida je dobra zbog toga što je minimalna sistemska resorpcija steroida. Neželjeni efekti steroida su porast krvnog pritiska, šećera u krvi, promjene u vidu, dok je kod epiduralne aplikacije benefit za pacijenta mnogo veći. Obično jedna doza rješava problem kod recimo, lumbaga. Pacijent se lišava bola, a on bude manji čak i do 80 posto na skali bola i omogućava rani fizikalni tretman, što je jako bitno za jačanje paravertebralne muskulature. Da rezimiram, epiduralna aplikacija ljekova je bezbjedna, radi se u specijalnim uslovima, izvode je za to edukovani anesteziolozi.
RB/BI: Kakvo je Vaše mišljenje o primjeni epiduralne anestezije kod porođaja?
Dr Šarenac: Apsolutni sam pristalica epiduralne anestezije, odnosno analgezije u toku porođaja. Zašto? Ako se napravi dobra procjena od strane ginekologa, znači, ukoliko su stvoreni optimalni uslovi za porođaj, epiduralna anestezija omogućava majki da porođaj prođe što manje stresno za nju, da aktivno učestvuje u porođaju. Nekada je to dobra opcija i u slučajevima kada žena ne sarađuje u toku porođaja, od straha, od velikih bolova, pa epidural riješi problem. Žena se lagano porodi, opuštena, bez bolova, ono što ja kažem – da joj se frizura i šminka ne “pomjere” u tom, za nju vrlo bitnom danu.
RB/BI: Posljednjih godina svjedočimo porastu kancerogenih oboljenja. Kako tretirati bol koju uzrokuje karcinom?
Dr Šarenac: Kancerska bol je poseban klinični entitet. Napisane su i smjernice za njegov tretman. Prvo se počinje sa blažim ljekovima (u određenoj dozi, na određeni vremenski period), pa ako to nije adekvatno, ako pacijent i pored toga ima bolove, kreće se sa opijatnim analgeticima koji se, takođe, doziraju po dozaži i vremenskom intervalu. Međutim, danas, pored tih oralnih i venskih oblika, postoje flasteri koji imaju transdermalnu resorpciju i vrlo su djelotvorni u tretmanu kancerskog bola. Relativno su bezbjedni, a dobijaju se samo uz ljekarski recept. Međutim, nekada je bol toliko jaka, a kada ni opijatni flaster ne može da koristi, primjenjuju se razne blokade (između ostalog i epiduralna analgezija kod karcinoma u abdomenu – tijela i repa pankreasa, male karlice) da bi se poboljšao kvalitet života tih pacijenata. Uz sve te ljekove, preporučuje se i upotreba tzv. pomoćnih ljekova – antidepresiva, antiepileptika. Generalno, kancerska bol je veliki problem, a uz to u našem zdravstvenom sistemu nisu dovoljno razvijene palijativne institucije, gdje bi se tim pacijentima pružio suport i omogućilo da ostatak života provedu kvalitetno, bez bola, kao što bi trebalo.
RB/BI: Zamoliću Vas da objasnite važnost i značaj adekvatne preoperativne pripreme i koliko ona igra ulogu u smanjenju rizika od operativnih i postoperativnih komplikacija?
Dr Šarenac: Ona je jako bitna, tu dileme nema. Adekvatnom pripremom pacijenta dovodimo u optimalno stanje za operaciju, kako bi se rizik sveo na minimum, da bi čovjek i operativno i postoperativno dobro prošao i na svojim nogama otišao zadovoljan kući. To je cjelokupna evaluacija hirurškog pacijenta, ozbiljan posao u smislu njegovog kardiovaskularnog stanja, kao i svih životnih parametara. Obično se kod anesteziologa odlazi na kraju, kada se prikupi kompletna dokumentacija, da bi se napravila cijela slika pacijenta i rizik operativne procedure sveo na minimum. Ona se razlikuje u zavisnosti za šta se pacijent priprema. Postoje operacije niskog, srednjeg i visokog rizika, s jedne strane, a s druge imate visokorizične pacijente i one koji su dobrog opšteg stanja. Nekada visokorizični pacijent mora proći kompleksnu pripremu, iako je zahvat niskog rizika, jer ga stanje organizma može dovesti u opasnost. To je vrlo ozbiljan posao i ogromna odgovornost za ljekara koji radi preoperativnu pripremu. Posebno je zahtjevna priprema visokorizičnih pacijenata za visokorizične procedure kojih je, sa razvojem medicine, sve više. Otvaraju se tjelesne duplje, grudne duplje, na velike krvne sudove stavljaju se kleme. Sve to ima izuzetno velike posljedice za organizam i takvog pacijenta treba vratiti u životnu ravnotežu. Ogroman je dijapazon procedura koje obuhvataju pripreme za operacije. Preoperativna priprema za carski rez je vrlo interesantna. Niko ne voli da su odjednom kaže “ideš sada na carski rez”. Porodilje vole da su pripremljene, da odaberu koju će vrstu anestezije (da li žele da spavaju ili da pod nekom vrstom regionalne anestezije budu prisutne, da vide svoje dijete.
RB/BI: Šta buduće majke češće biraju?
Dr Šarenac: U posljednje vrijeme regionalnu anesteziju. Žele da budu prisutne, a čak ni poslije porođaja ih ne boli ništa, dobiju odmah bebicu na grudni koš, vide je prvi. Kod totalne anestezije bebu prvo vide očevi, bake, a žena se ne sjeća ni samog akta porođaja. Ne postoji ni rizik od buđenja, mnogo je bezbjednija nego što je opšta anestezija, kod koje porodilju ljekari totalno uspavaju, praktično joj na kratko oduzmemo životne funkcije, koje joj kasnije, poslije nekih pola sata, kada se carski rez završi, vratimo. Svako je individualno osjetljiv na bol.
RB/BI: Da li u Crnoj Gori pacijenti imaju razvijenu svijest koliki je značaj anesteziologa? Čini se da, kada dođemo u situaciju da moramo biti podvrgnuti operativnom zahvatu, razmišljamo u pravcu – odlično, kad već mora, dobro je što će me ovaj hirurg operisati. Na ostale članove tima možda i ne pomislimo.
Dr Šarenac: Da budem iskrena, uvijek je bolje ne poznavati anesteziologa. To znači da niste došli u sutuaciju da vi ili neko vaš mora na operaciju. Anesteziolozi su vrlo specifični. U vezi sa Vašim pitanjem, mislim da postoji svijest. Na kraju, ni hirurzi nisu što su nekada bili. Danas znaju u kojoj je mjeri anesteziolog neko ko je bitan za uspjeh operacije, za postoperstivni tok. Ali, kada je dobro operisan, sve prolazi kako treba. Međutim, kada popusti srce, pluća, onda je uloga anesteziologa vidljiva.
RB/BI: Koji su sve rizici anestezije?
Dr Šarenac: U posljednje vrijeme rizik je sveden na minimum. Zato i postoji preoperativna priprema – upoznavanje pacijenta, plan kako će se on obraditi, u kojoj vrsti anestezije, sa kojim monitoringom… Danas imamo savremene aparate za anesteziju, ljekove koji su kratkodjelujući, imate buđenje na stolu, aparate za anesteziju koji sprečavaju da se pojave komplikacije na plućima u toku opšte anestezije kada pacijent neadekvatno diše. Koristimo savremene respiratore, odnosno ventilatore, koji sprečavaju takvu vrstu komplikacija, pa je rizik sveden na minimum. Kratkodjelujući ljekovi omogućavaju anesteziolozima da daju “Fast trak” anesteziju (buđenje na stolu, mobilizaciju istog dana, bol se svede na minimum). Kada imate zadovoljnog pacijenta, onda vam sve ide na ruku, pacijent prolazi operaciju sa minimalnim stresom, brže ustaje, nema bola, brže se oporavlja. To je cilj – vidjeti zadovoljnog pacijenta bez bola, koji se osmjehuje još u krevetu, i diše, ne štedeći se, punim plućima. Sve to jer ga ne boli ništa. Znači, moguće je da ga ništa ne boli, da mu anestezija lijepo protekne i da je zadovoljan. Ovo o čemu govorim, nije fama, nego je realnost, jer su anestezija, tehnika koja se sprovodi, ljekovi, zaista vrlo napredovali u posljednjih 20-ak godina.
