Gošća Vjere Knežević Vučićević u emisiji “Sunčanom stranom ulice” Radio Bara bila dr Marija Đerković Lakićević, neurološkinja, supspecijalista kliničke neurofiziologije i epileptologije, ljekarka u Opštoj bolnici Bar.
RB/BI: Na početku bi bilo dobro da slušaoce Radio Bara, čitaoce portala Bar Info i gledaoce putem našeg YouTube naloga uvedemo u ovu medicinsku priču objašnjenjem kojim se sve zdravstvenim problemima i stanjima bavi neurologija. Dakle, sa čim se najčešće Vi, kao neurološkinja, srijećete u praksi?
Dr Đerković Lakićević: Neurologija je grana medicine koja je i za same ljekare bila velika nepoznanica, zato što je mozak jedini organ koji nije još dovoljno istražen i gdje bolesti nisu još potpuno objašnjene. Ono sa čime se mi definitivno najčešće srijećemo i što je fokus u neurologiji, su moždani udari. To naši pacijenti i široka javnost dobro znaju. Ipak, nije samo moždani udar neurologija, to su i druge, takođe česte bolesti, između ostalog epilepsija, multiple skleroza, koja je posljednjih godina fokusu, ne samo zbog porasta incidence u svijetu, nego zato što je bolest mladih od 20. do 40. godine, a pravi veliki problem sa invaliditetom. Naravno, tu su i druge bolesti, među kojima su one koje se tiču oboljenja kičmenog stuba, odnosno kičmene moždine, različite vrste diskus hernije (bilo u vratnom ili lumbalnom segmentu, koje, takođe prave ozbiljne bolne sindrome, onesposobljavaju pacijenta i najčešće indukuju operativno liječenje). Ono što, takođe, želim da izdvojim, jesu i simptomi kao što su glavobolje. Za nas su važne primarne glavobolje, koje su dominantno uzrok moždanog udara, migrena, kao najčešći uzrok primarne glavobolje, ali i neki drugi oblici. Ono što moramo da razdvojimo u problematici diferencione dijagnoze su glavobolje koje su fatalne, odnosno mogu da naprave ozbiljna krvarenja u mozgu, možda ste i čuli, vjerovatno i neki pacijenti znaju, subarahnoidno krvarenje kod naglo nastale, iznenadne glavobolje. Za sada se nisam srela sa pacijentom koji je imao tu vrstu glavobolje. One obično mogu da budu i bez nekog naročitog poremećaja stanja svijesti, praćene su profuznim povraćanjem. To je životno ugrožavajuće stanje sa velikim letalitetom, smrtnim ishodom do 30 odsto. Pored glavobolja i vrtoglavice su jako česte kao sindromska dijagnoza, znači simptomatska, gdje najčešće srijećemo perifernu, odnosno položajnu vrtoglavicu, koja jeste dramatična, ali je benigna, a pacijenti mogu da imaju ponavljane epizode. Naročito sam ponosna što se u posljednje dvije godine u Opštoj bolnici u Baru primjenjuje najsavremenija vrsta liječenja moždanog udara, trombolitičkom terapijom, odnosno davanje intravenski aktilize u odgovarajućoj dozi. Naravno, postoje jasne indikacije i kontraindikacije za takvu proceduru. Davanje te tarapije je vrlo izazovna intervencija, tako da moramo jasno da poštujemo kriterijume. Vrijeme je najvažniji faktor, pa mi tada praktikujemo čuveni slogan „vrijeme je mozak“. To znači da je jako važno javiti se odmah prilikom sumnje na neki od simptoma moždanog udara. Hitna pomoć je u obavezi da pravovremeno doveze pacijenta, jer terapiju možemo da damo isključivo u prva četiri i po sata. Znači, kada to vrijeme istekne, iako znamo da je u pitanju moždani udar, tom terapijom više ne možemo pomoći. Ne smijemo je primijeniti, jer je velika vjerovatnoća da će nastupiti krvarenje od koga, takođe, pacijent umire. Na tananom ledu smo između krvarenja u mozgu, ishemije, odnosno infarktne zone, u okviru ta četiri i po sata. Naravno, imamo dobru saradnju i sa Kliničkim centrom u Podgorici, jer za određene vrste moždanog udara, praćene trombozom u krvnim sudovima mozga, interventni neuroradiolog u toj ustanovi izvodi tzv. mehaničku trombektomiju. To je vrlo zahtjevna procedura koja podrazumijeva vađenje ekstrakcije samog tromba iz krvnih sudova mozga. Nema mnogo takvih vrsta moždanih udara, više je, naravno, onih koji zahtijevaju samu prombolitičku terapiju.
RB/BI: Šta pregled neurologa obuhvata i koje dijagnostičke procedure se primjenjuju u Barskoj bolnici?
Dr Đerković Lakićević: Neurološki pregled jeste dosta iscrpan i ozbiljan, pa nam, ako želimo da budemo detaljni, a to nam je uvijek intencija, treba najmanje dvadesetak minuta. Naravno, negdje smo prinuđeni da ciljano radimo određene procedure, što je dosta limitirano u ambulantnom radu. Nastojimo da pregledamo mišićnu snagu, mišićne reflekse, tonus mišića, koordinaciju pokreta, zatim moždane nerve na licu, praćenje kakav je vid, govor, motorika… Vrlo često radimo kompjuterizovanu tomografiju na savremenom aparatu koji je od skoro dostupan u Opštoj bolnici Bar. Naravno, u današnje vrijeme magnetna rezonanca je neizostavna u određenim procedurama dijagnostikovanja tumora mozga, a kod multiple skleroze skener i ne radimo, zato što lezije koje prate bolest ne mogu da se detektuju tom tehnikom. Ono što je za neurologa značajno su još dvije dijagnostičke metode. Elektroenefalografija (EEG) je mjerenje moždanih talasa, funkcionalno ispitivanje mozga, nešto slično što radi magnetna rezonanca – „gleda“ strukturu mozga. Aparat elektroencefalograf analizira moždane talase i daje nam podatak o funkciji određenih djelova mozga. To je presudno kod različitih tipova epilepsije, epileptičkih napada, epileptičkih sindroma, ali nam pomaže i da kod nekih drugih gubitaka svijesti (kolapsi, poremećaji spavanja) razgraničimo da se ne radi o epilepsiji. Veoma je važna i elektromioneurografija (EMNG) koja se bavi perifernom neurologijom, odnosno mjerenjem provodljivosti nerava kroz čitav organizam i analizom mišića, njihovog tonusa, kontrakcija. Tu metodu sprovode i kolege radiolozi, ali i mnogi neurolozi, koji su bliski toj patologiji. U nekim slučajevima indikujemo da se pacijent hitno pošalje vaskularnom hirurgu na uklanjanje tromba, odnosno operaciju karotidne arterije.
RB/BI: Pretpostavljam da svi ti pregledi i uspostavljanje dijagnoze nisu bolni?
Dr Đerković Lakićević: Ne, ovaj neurološki pregled apsolutno nije bolan. EEG tehnika je u mirovanju, sa zatvorenim, povremeno otvorenim očima i vrlo je relaksirajuća tehnika. Dopler ultrasonografija, takođe. Jedino može da predstavlja problem elektromioneurografija, jer ona malo liči akupunkturi. Elektrode se postavljaju na određene djelove tijela. Ni to nije bolno, ali kod određenih pacijenata, u zavisnosti od praga nadražaja, može da stvara neke neprijatne senzacije. Međutim, kad se objasni procedura, njeno trajanje i zašto je to korisno, vrlo je mali stepen pacijenata koji to ne mogu do kraja da izvedu.
RB/BI: Koji su najčešći simptomi zbog kojih Vam se potencijalni pacijent javi i odluči da dođe na pregled kod neurologa?
Dr Đerković Lakićević: To su oni sa simptomima koji ukazuju na moždani udar. Najčešće se jave ljudi čiji su roditelji, braća, sestre imali devastirajuće moždane udare i moždana krvarenja. Nerijetko i oni čiji su roditelji preminuli, ili su teško neurološko oštećeni usljed pucanja aneurizme u krvnom sudu mozga, gdje postoji genetska predispozicija da se naslijede određene vrste aneurizmi. One su obično praćene glavoboljom, pa se prilikom bilo kakve tegobe tog tipa, ti pacijenti javljaju. Svaki simptom moždanog udara – iznenadni osjećaj slabosti u ekstremitetima, otežani govor, problemi sa vidom, koordinacijom, najčešće ide unilateralno (zahvata jednu polovinu tijela), naglo nastaje i izaziva oduzetost, a nekada može da bude samo na nivou senzibiliteta (karakteristično trnjenje u npr. lijevoj ruci, lijevoj nozi, lijevoj strani lica, sa otežanim izgovaranjem riječi), ali visoko upućuje na sumnju od moždanog udara. Nekada ti simptomi ne traju dugo, svega desetak minuta, pa se povuku, ali se pacijent koji je odgovoran prema sebi i znajući porodičnu anamnezu, uplaši, pa se odmah javi ljekaru. Tada možemo da kažemo da je to stanje koje najavljuje moždani udar i da su takvi pacijenti u većem riziku od drugih. Naravno, ne možemo da tvrdimo da će ga doživjeti, ali odmah radimo određenu obradu, dopler ultrasonografiju, skener, elektrokardiogram, kako bismo detektovali uzročnike koji su doveli do poremećaja moždane cirkulacije. Najčešće su to trombovi u krvnim sudovima vrata, odnosno karotidnoj arteriji i vertebralnoj arteriji, a mogu da budu i poremećaji srčanog ritma, tzv. atrijalna fibrilacija. Upravo to je razlog zašto mi jako volimo da sarađujemo sa kardiolozima, oni su nam od velike pomoći jer mozak trpi zbog srčanih poremećaja. Vrtoglavica takođe može da bude znak moždanog udara. Često se javljaju pacijenti sa epileptičkim napadima, sa nekontrolisanom ili teško kontrolisanom epilepsijom. Takođe, imamo i pacijente sa atacima multiple skleroze, kao i sa različitim vrstama diskopatija i polineuropatija (od kojih je najčešća dijabetesna polineuropatija, zbog učestalosti dijabetesa i komplikacija koje nastaju kao oštećenje nerava, najčešće na donjim ekstremitetima).
RB/BI: Opšte je poznato da je epilepsija jedan od čestih poremećaja u neurologiji. Ova bolest predstavlja ozbiljan i medicinski i socijalni problem. S obzirom da ste specijalista epileptologije, zamoliću Vas da objasnite koji su uzroci njenog nastanka i kako se ona dijagnostikuje?
Dr Đerković Lakićević: Epilepsija je, pored moždanog udara, jedno od najčešćih neuroloških oboljenja. Ona nije simptom, ona je hronična bolest. Otprilike jedan posto populacije boluje od epilepsije, što je mnogo. Česta je u dječjoj populaciji do prve godine, a i nakon 60. godine je učestalost epileptičkih napada velika. Naravno, treba razlikovati epileptičke napade, od epilepsije. Epileptički napad može da ima svaki čovjek, ukoliko se pređe nivo konvulzivnog praga, odnosno prag nadražljivosti mozga. Šta dovodi do povećanja tog praga nadražljivosti? Nespavanje. Da čovjek koji ne boluje od epilepsije ne spava tri noći zaredom, imao bi simptomatski epileptički napad uzrokovan nespavanjem. Alkoholizam, takođe, zloupotreba psihoaktivnih supstanci, a i febrilnost kod male djece (u narodu „fras“), objašnjava ovaj fenomen, kada se događa da nezreo mozak, usljed povećanja tjelesne temperature, reaguje pretjeranom nadražljivošću. Taj prag je kod djece izuzetno nizak, i lako ga je preći.
RB/BI: Znači, postoji nekoliko tipova epileptičkog napada?
Dr Đerković Lakićević: Tako je, postoji nekoliko tipova. Nama je u neurologiji važno razvrstati i razgraničiti da li je nešto simptomatski, odnosno provocirani napad, ili je prava epilepsija. Ukoliko se napad dešava spontano, bez neke provokacije, moramo isključiti sve prethodne provokacije. Ako se spontani napad ponavlja bez provokacije, znači da pacijent ima epilepsiju. Ukoliko su napadi provocirani, a ponavljaju se, to nije epilepsija i treba liječiti provokaciju. Epilepsija jeste heterogena, zato se i izučava kao sama nauka. Postoje različiti tipovi samih epileptičkih napada u okviru spontanih napada, a posebno ima mnogo vrsta provokacija, znači treba zapravo napraviti razvrstavanje. Mi to izučavamo i onda imamo čime da se vodimo i kako da dijagnostikujemo. Ali, ponekad se dešava da nam nedostaju validni podaci, jer nema očevica napada, a pacijent je izgubio svijest, pa ne može da nam da informaciju. To dosta komplikuje sam proces postavljanja dijagnoze jer, ipak, treba da budemo detaljni. Negdje možemo da kažemo da su ugrubo podijeljeni različiti tipovi spontanih napada na fokalne, koji su iz jednog fokusa mozga i generalizovane napade, koji zahvataju čitav mozak kao cjelinu. Sada epilepsiju najmodernije dijelimo na farmakosenzitivnu, znači onu koja je osjetljiva na djelovanje farmakoloških preparata, odnosno ljekova. Ljekovi suzbijaju napade i stavljaju epilepsiju pod kontrolu. Dvije trećine pacijenata se dobro liječi antiepileptičkim ljekovima i oni normalno žive, kao da nemaju tu bolest. Ipak, da ne uzimaju ljekove, imali bi spontane napade. Kod 30 odsto pacijenata, nažalost, ljekovi nisu djelotvorni pa, iako postoje različite kombinacije, jer je u posljednjih 20 godina farmakologija epilepsije vrlo napredovala, svjedočimo situacijama kada bolest medikamentima ne možemo da stavimo pod kontrolu. Međutim, već 15 godina na Klinici za neurologiju i neurohirurgiju u Beogradu, gdje sam ja specijalizirala, radi se i hirurgija epilepsije. To je bolest koja ostavlja i socijalne poteškoće, kognitivne poteškoće, poteškoće sa pamćenjem, zaposlenjem, raspoloženjem. Iz svega toga proizilazi da je to kompleksan poremećaj koji treba riješiti i suštinski, a ne samo na nivou napada koji su obilježili bolest.
RB/BI: Da li je epilepsija nasljedna bolest?
Dr Đerković Lakićević: Često se u javnosti spekuliše tom činjenicom, pa se i pacijenti toga boje i prvo što pitaju kada im postavljamo i saopštavamo dijagnozu i uopšte pričamo o toj bolesti, je „da li to moje dijete može da naslijedi“? Ne, naravno, sama genetika epilepsije je dosta kompleksna. Postoje određeni epileptički sindromi kod kojih postoji veća vjerovatnoća javljanja. Ali, s obzirom da je epilepsija populacijska bolest, normalno da će u velikim porodicama biti prisutna ta segregacija.
RB/BI: Da li ona može da bude uzrokovana nekim drugim oboljenjima?
Dr Đerković Lakićević: U dječjoj populaciji su česte i te, da kažemo, genetski predodređene epilepsije. Ta dječja epilepsija, koja je uzrasno zavisna, najčešće se javlja kod školske djece u prvim razredima. Djeca pokazuju odsutnost (zato što imaju više stotina kratkih napada) u vidu „zagledavanja“, što može da se pogrešno protumači kao odsutnost, nezainteresovanost. Mnogo je važno potencirati da se kod djece, naročito u periodu od osme do desete godine, ispoljava zagledavanje sa treperenjem očnim kapcima, gdje vidimo da dijete nema koncentraciju, da ne može da uradi na času ono što je zadato. To treba da pobudi sumnju i da se uradi pregled. Samo jednim EEG zapisom možemo da ustanovimo o čemu se radi. Djetetu se prepisuje terapija da ne bi imalo napade, da ima adekvatna školska postignuća. Negdje poslije 11. godine prestaje mogućnost da mozak produkuje takve vrste napada. Vrlo česte su i neke druge vrste epilepsije koje su uzrokovane povredama glave, kao i epilepsije nakon moždanog udara. Moždani udar je čest, pa tako i žarišta u zoni koja su bliska moždanoj kori, prave epilepsiju koja je vezana za oštećenje, odnosno posljedicu moždanog udara.
RB/BI: Znači, ako sam dobro razumjela, mogu li djeca koja su imala epileptične napade, taj problem kasnije u životu ostaviti za sobom? Da li se to može vezati za tu životnu dob, pa da kasnije nakon tretmana, odrastanja, kao zreli ljudi nemaju epilepsiju?
Dr Đerković Lakićević: U situaciji kada govorimo o dječjoj epilepsiji, to je tako, ali postoje druge koje nisu baš uzrasno zavisne. Pacijenti imaju strah od velikih napada koje karakterišu grčevi čitavog tijela, modrina u licu, pjena na ustima… Ti pacijenti čitavog života moraju da uzimaju antiepileptike. Ne moraju to da budu česti napadi, ali bi se moglo potencijalno desiti da dođu u situaciju koja može da ih ugrozi.
RB/BI: Radite u Opštoj bolnici Bar, jeste li zadovoljni mogućnostima da svoje znanje primjenjujete u punom kapacitetu, da li je Vaša ordinacija savremena, opremljena, raspolaže li bolnica stručnim kadrom u dovoljnoj mjeri? Znamo da je Barska bolnica, slobodno možemo reći i regionalnog karaktera, pošto vam se za medicinsku pomoć obraćaju i stanovnici ostalih primorskih opština?
Dr Đerković Lakićević: Iako postoji Klinički centar Kotor i dalje prema Baru gravitira veliki broj pacijena. Kada su u pitanju savremene metode liječenja, ponavljam da je zaista veliki iskorak što je uvedena trombolitička terapija. Aktiliza je dosta skup lijek, postoji posebna pumpa preko koje se ona daje da bi se protokol tačno izveo, (zbog ozbiljnih neželjenih efekata). To je prava revolucija, ne mogu reći mala, već zaista prava revolucija, jer je to jako, jako značajno zbog učestalosti moždanog udara i njegove fatalnosti. Raspolažemo lijekom koji se svuda u svijetu primjenjuje i može da popravi simptome. Naravno, ni on nije svemoguć, kod 30 posto pacijenata ne može da rezultira poboljšanjem, ali je kod ostalih, kojih je značajno veći broj, od izuzetne pomoći, posebno ako ga pacijent primi tokom prvih dva sata od kada se moždani udar počeo razvijati. Naravno, treba i dalje poboljšavati uslove, počev od bazičnih – opreme, monitora… Voljela bih da dobijemo i elektroencefalogram (EEG) jer to mi je uža specijalnost, i naravno, elektromioneurografski (EMNG) aparat. U Barskoj bolnici naši radiolozi rade dopler ultrasonografiju, kao i CT angiografiju krvnih sudova, kontrastno snimanje krvnih sudova glave i vrata, što nam je takođe izuzetno značajno. Mislim da treba da vjerujemo, da se borimo neprestano za pacijente, pa će se, sigurno, i uslovi poboljšati.
RB/BI: Doktorka, ne mogu da odolim a da na kraju malo ne personalizujem ovaj razgovor. Vi ste najmlađi ljekar za ovu oblast u Crnoj Gori. Bilo bi, naravno, suvišno da elaboriramo koliko obrazovanje, kada je medicina u pitanju, zahtijeva i vremena i posvećenosti i odricanja… Osim toga, Vi ste majka troje djece. Kako uspijevate da pomirite sve te obaveze i na poslovnom i na privatnom planu? U kojim segmentima ste baš zadovoljni, a koji dio života trpi?
Dr Đerković Lakićević: Uh, to je dosta mučno pitanje. Imam grižu savjesti prema svojoj djeci, jer iako postignemo mi na kraju dana sve, uvijek nedostaje slobodno vrijeme koje bi trebalo da provedemo u druženju. Znaju oni, iako su mali, da ja zaista volim ovaj posao i da sam Medicinski fakultet upisala iz velike ljubavi, pa zato, eto to će ići na moju savjest, zbog obima posla za pacijente odvajam dodatno vrijeme koje bih mogla provesti sa njima. Mislim da i moja djeca vide koliko sam srećna što su, nabavkom savremenih uređaja, uslovi rada značajno poboljšani. Sve to zato jer im često pričam o tome kako uspijevamo da spasimo nekoga ko je imao fatalne simptome, a sat vremena poslije tretmana je ustao. Od toga ljekar živi, raste i bude ogroman kao kuća. Ne mogu da Vam opišem koliko je to divan osjećaj. Raduje me što smo skoro dobili divnu novu koleginicu, tako da nas je sada troje, pa se nadam boljoj organizaciji rada.
RB/BI: Eto, možda Vam djeca i oproste poneki izostanak sa familijarne šetnje pored mora?
Dr Đerković Lakićević: Mislim da oni to već doživljavaju na pravi način jer vide koliko sam ozarena kada mi dan na poslu protekne uspješno. Naučili su to, jer im neprekidno pričam kako je lijepo kada nekoga izliječite, kada se potpuno preporodi neko ko nije mogao da govori, da pomjeri ruku, nogu, ko je bio pomućenog stanja svijesti. I oni tako, kroz moje oči i doživljaj, osjete ljubav prema bolesnom, unesrećenom. Nadam se da će možda i neko od moje djece, mada su još mali, nastaviti mojim putem. Veliku zahvalnost na profesionalnoj i ljudskoj podršci dugujem profesorima sa Klinike za neurologiju, posebno profesoru Nikoli Vojvodiću. On je naš Baranin porijeklom, a „krivac“ je što sam zavoljela epileptologiju. Bila sam njegov student, a poslije mi je na specijalzaciji bio mentor. Nastavili smo saradnju i tokom moje supspecijalizacije, volimo zajedno da pravimo studije i naučne radove. Mnogo me je naučio u vezi sa oblašću kojom se oboje bavimo, a naročito ljubavi prema bolestima iz ovog spektra, osobama koje imaju epilepsiju, a koje su u prošlosti, nažalost, dosta bile stigmatizovane. Cilj svih nas koji smo istinski posvećeni želji da pomognemo tim ljudima, nije isključivo pokušaj da liječimo i preduprijedimo epileptične napade i time im popravimo kvalitet života, već da utičemo na sve aspekte koji su im barijera da žive srećno, uspješno, bez stigme. Nadam se da ću i u budućnosti sarađivati sa profesorom Vojvodićem i da ćemo uticati da Odjeljenje neurologije u Opštoj bolnici Bar ostvari naučno-kliničku saradnju sa Klinikom za neurologiju u Beogradu.
